Ryczywół, dnia ..............................
 ...........................................................
(Imię i nazwisko lub nazwa podatnika)
 ........................................................... 
(Adres zamieszkania lub siedziby)
 ...........................................................
NIP /PESEL
Wójt Gminy Ryczywół 
ul. Mickiewicza 10
64-630 Ryczywół

Wniosek o przyznanie ulgi inwestycyjnej
Proszę o przyznanie ulgi inwestycyjnej w podatku rolnym z tytułu wydatków w łącznej 
kwocie:........................zł, (słownie.............................................................................................), poniesionych na 1: 
•	budowę lub modernizację budynków inwentarskich służących do chowu, hodowli 
i utrzymania zwierząt gospodarskich oraz obiektów służących ochronie środowiska: 
..................................................................................................................................................... (podać rodzaj budynku lub obiektu) 
zakup i zainstalowanie : 
•	deszczowni 
•	urządzeń melioracyjnych i urządzeń zaopatrzenia gospodarstwa w wodę 
•	urządzeń do wykorzystania na cele produkcyjne naturalnych źródeł energii (wiatru, biogazu, słońca, spadku wód). 

Termin rozpoczęcia inwestycji: ................................................................................................ 

Termin zakończenia inwestycji: ................................................................................................ 

Załączniki: 
1) zestawienie poniesionych wydatków inwestycyjnych, 
2) rachunki lub ich uwierzytelnione odpisy, stwierdzające wysokość tych wydatków, 
3) formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc publiczną,
4) oświadczenie o niekorzystaniu z innych źródeł dofinansowania

................................................... 
(podpis)
1 Proszę zaznaczyć właściwy tytuł ulgi
O Ś W I A D C Z E N I E

Ja niżej podpisany……………………………….zamieszkały/a ………………………… świadomy/a odpowiedzialności, oświadczam, że wnioskując o udzielenie ulgi inwestycyjnej w podatku rolnym  nie korzystałem/am i nie będę korzystał/a z innych źródeł dofinansowania dla tego samego wydatku.
Ponadto oświadczam, że  nie jestem/ jestem*  podatnikiem podatku Vat.
 **Uzyskana z paneli fotowoltaicznych energia elektryczna będzie wykorzystywana w gospodarstwie rolnym do …………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………… .

Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251 poz. 1885,oraz z 2009 poz. 489).
kod 01.11 Uprawy zbóż , roślin strączkowych i roślin oleistych na nasiona z wyłączeniem ryżu	□
kod 01.50 Uprawy rolne połączone z chowem i hodowlą zwierząt (działalność mieszana)	□
kod …………………………………………………………………………………………………………………………………..            □

…………………………..
(podpis)	

*skreślić niewłaściwe
**dla wnioskujący o ulgę inwestycyjną z tytułu zakupu i zainstalowania paneli fotowoltaicznych.